Les renseignements personnels que vous fournissez dans ce formulaire sont recueillis, utilisés et divulgués conformément aux articles 38, 39(1)(a) et 42(1)(d) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à l’article 6 de la Loi sur le ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Vos renseignements personnels seront conservés de manière confidentielle et sécurisée et seront utilisés et divulgués par le ministère de la Santé (le ministère) et l’Association des optométristes de l’Ontario (OAO), ou entre eux, uniquement dans le but d’évaluer votre admissibilité à recevoir des fonds et d’administrer les paiements qui vous sont versés pour soutenir la modernisation de la technologie, de l’équipement et l’amélioration de la gestion des patients pour les services d’optométrie assurés par l’Assurance-santé de l’Ontario, et tel que requis ou autorisé par la loi. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels par l’OAO et le ministère, veuillez communiquer avec le ministère par écrit à healthservicesbranch@ontario.ca ou par téléphone au 1-866-684-8620. Si vous consentez à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels telles que décrites dans le présent formulaire, veuillez le remplir et apposer votre signature ci-dessous.